区医疗保障局2021年工作总结及2022年工作计划【微信公众号春燕文档】

一、2021 年度 工作总结

（一）推进提质扩面，落实 医保 惠民政策。一是精准实施全民参保。积极推

进群众参保“网上办”、“自助办”，通过逐户核查、摸排、动员，精准做好参

保扩面工作。截至目前，我区户籍人口医疗保险参保率达 XX%。二是积极做好困

难帮扶。积极开展漠视侵害群众利益问题专项整治，协同有关部门做好个人年度

自负超 X 万元的高额医疗费用困难人员帮扶化解工作，共计帮扶化解 XX 人次。

三是高效承接职工 医保 “二次申报”。顺利承接职工基本医疗（生育）保险二次

申报工作，共完成职工 医保 各类申报业务 X 万余件，一次办结率和群众满意率均

达 XX%。四是持续推进异地就医直接结算扩面。为改善异地就医“费用垫付、报

销跑腿”的困境，进一步优化 服务 ，陆续推进 XX 家定点医疗机构开通异地就医

直接结算。

（二）优化经办 服务 ，深化 医保 改革实践。一是提高 医保 电子凭证“应用率”。

截至目前，我区 医保 电子凭证激活率达 XX%，处于全市各区县前列。XX 月份，全

市加快推进 医保 电子凭证激活工作现场会在我区召开， 医保 电子凭证批量激活的

“XX 样本”在全市 医保 系统推广。二是提升政务 服务 “网办率”。开展 医保 经

办培训班和“云课堂”直播，并通过 XXX 前洋直播平台开展线上培训讲解,让企

业和群众学会在线办理 医保 业务。探索建立 医保 “网上办事大厅” 服务 机制，已

涵盖辖区 XXX 余家企业，累计为 XX 万余人次的参保群众提供了 医保 咨询和经办

服务 。三是推进 医保 信息编码“标准化”。全面贯彻 XX 项国家 医保 信息业务编

码标准，完成 XX 家定点医药机构 医保 药品、医疗 服务 项目、医用耗材贯标数据

核对验收。四是实现转移接续“一网通办”。实现与上海全市，江苏徐州、常州、

无锡、连云港、盐城、宿迁、泰州和 XX 省本级等省市的 医保 转移接续“一网通办”，

方便参保人“一站式”办结 医保 转移接续业务。今年以来，XX 医保 经办 服务 经

验《以行风建设“高标准”提升 医保 服务 “满意度”》在全省 医保 经办机构会议

中专题分享并推广，同时 经验做法 专报也得到区委 XXX 专题批示。XX 医保 答复

人民网网民留言件，作为正面案例在《XX 信访》刊发，并得到市 医保 局 XX 局长

专题批示。

（三）突出质量效益，实施惠民减负举措。一是积极开展长期护理保险试点。

探索“市场机制、购买 服务 、政府监督”模式，做好失能评估和费用审核，累计

惠及 XXX 名重度失能人员，累计支付 XXX 万余元。二是稳妥实施职工 医保 单位缴

费费率减征。核对并减征 20XX 年 XX 月份 医保 单位缴费部分，共计 XXX 家企业，

XXX 人，减征金额 XXX 万元。三是持续做好低边人员参保资助。加强与街道、甬

城农商银行等部门高效协同，共资助三老人员和精减退职职工 XXX 名，资助金额

XXX 元。

（四）严格准入支付，规范 医保 协议管理。一是规范定点医药机构准入管理。

邀请驻区委宣传部纪检监察组参与定点准入审核，共受理 XX 家医药机构的准入

申请，经网上审核、现场检查和专家评估，审核通过 XX 家。二是推进 医保 支付

方式改革。持续推进辖区 XX 家定点医疗机构 DRGs 点数法付费改革，深入开展安

宁疗护按床日 医保 定额结算相关问题调研，为市级文件的陆续出台提供案例支

撑。三是落实药品耗材带量采购。督促医疗机构按时完成约定量并及时回款，按

照采购周期及时完成协议续签工作。截至目前，各批次采购进度正常，采购产品

及时回款率为 100%。四是构建 医保 协会自律体系。针对 医保 新政多、定点医药

机构“拿不准”“吃不透”等情况，邀请市局专家进行培训解读；创建“XXX”

微信公众号，方便掌握最新政策和会员间业务交流；参与定点准入、现场督导等

工作，累计组织专题培训 X 期、培训会员单位 XXX 余人次，参与定点准入 X 期、

参与现场巡查 XX 余次。此外，与甬城农商银行合作面向会员单位推出专属贷款

产品“ 医保 贷”，为医药机构打通便利融资渠道。

（五）贯彻条例法规，提升基金监管质效。一是法制宣传凝共识。开展“宣

传贯彻《条例》加强基金监管”集中宣传月和“ 医保 同行·真情为民”专题调研

活动，通过培训座谈、实地走访、线上线下立体宣传，进一步提高学法知法守法

意识，共同维护基金安全。今年以来，走访定点医药机构 XX 家，发放宣传册 X

万余册，专题授课 X 场次，累计培训 XXX 余人次。二是自查自纠找隐患。自查自

纠全区定点医药机构“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，合计违

规费用 XXX 万元，其中日常审核扣款 XXX 万元，退回金额 XXX 万元。三是社会监

督聚合力。选聘 XX 名 医保 基金协管员，畅通举报投诉方式，加大违法违规问题

的公开曝光力度，宣传举报奖励办法，充分发挥社会监督的作用。今年以来，曝

光 医保 违规案例 X 期。四是依法监管见成效。接受区人大关于 医保 基金运行与监

管工作审议，构建区政府牵头、部门协同参与的综合监管协同工作机制，运用联

合执法检查、信息抄告、问题移送、处置反馈等多种方式，加强打击欺诈骗保工

作的统筹协调。今年以来，现场巡查定点医药机构 XX 家次，其中跨部门联合检

查 XX 家次，查处违规医药机构 XX 家次，暂停医疗保险 服务 费用结算 XX 家次，

解除医疗保险 服务 协议 X 家，限期整改 X 家次。

二、2022 年度 工作计划

（一）提升管理 服务 ，推进经办 服务 队伍建设。一是加强行风建设。坚持“您

的满意，我的标准” 服务 理念，强化教育培训，提升工作人员业务素质和 服务 水

平，优化提升“干部走出柜台”、“提前+延时” 服务 等 经验做法 ，以优质贴心

的 服务 提升办事群众体验感、满意度。二是探索直播 服务 。总结以往直播经验，

探索通过“抖音”等受众更广的直播平台开展 医保 政策宣讲，让 医保 政策更加触

手可及、喜闻乐见、贴近民心。三是提升基层 服务 。推进 服务 下沉，开展“请进

来+走出去”的交流培训活动，提升基层 医保 经办能力素质，让群众在家门口即

可享受优质高效的 医保 服务 。

（二）优化标准流程，健全咨询 服务 热线机制。一是坚持规范管理。健全热

线 服务 机制，完善《 医保 知识库汇编》和《XX 医保 热线 服务 工作规程》，坚持

建章立制、逐项突破，确保解答热情规范。二是推行高效 服务 。坚持分类接听、

限时解答，制作《 医保 热线 服务 分类登记卡》进行分类规范回复，在保证解答质

量的基础上，有效减少答复时间，提升接听率和问题解决率。三是实施闭环管理。

建立高频 服务 事项应对机制，形成问题及时发现有效解决的闭环机制，打造“一

部热线优 服务 ”的 XX 样板，形成一套可供全市 医保 系统推广借鉴的热线 服务 模

式。

（三）深化贯彻落实，加强医药机构协议管理。一是推进异地就医直接结算

扩面。加强与卫健局、医疗机构对接，推进辖区 50%以上的定点医疗机构能够提

供跨省门诊直接结算 服务 。二是执行新版定点医药机构协议管理办法。发挥 XX

区定点医药机构协会作用，做好培训、解读，深化贯彻落实，促进新版定点医药

机构协议管理办法落地实施。三是做好 医保 贯标工作。督促定点医药机构及时完

成国家编码核对映射、系统改造和接口开发等工作，以贯标全覆盖、验收不放松，

全力助推 医保 信息化标准化建设。

（四）坚持依法依规，提升 医保 基金监管质效。一是强化联合监管。建立联

合监管机制，定期通报检查结果，借助街道协管员和社会监督实现立体化监管，