严重精神障碍患者随访服务工作制度

严重精神障碍 患者 随访 服务 工作 制度

1. 随访 工作 由乡村医生及精防 工作 人员承担。

2. 随访 对象为辖区登记在册、纳入社区管理的严重精神

障碍 患者 。

3. 随访 周期：依据 患者 的危险性评估等级和 病情 分类，

确定 随访 周期，定期开展 随访 服务，并根据 患者 病情 变化及

时调整 随访 周期。 病情 分类评估稳定 患者 ，每 3 个月 随访 一

次；基本稳定 患者 ，每 1 个月 随访 一次； 病情 不稳定 患者 ，

每 2 周 随访 一次，及时掌握病人变化情况，要求半年面访率

率达 50%以上，高风险 患者 要求季度面访率达 100%，并按要

求填写“严重精神障碍 患者 随访 服务记录表”。

4. 随访 方式：包括家庭访视、电话访视、门诊访视以及

通过其他方式了解 患者 情况等。对危险性评估 1-5 级的 患者 ，

由乡村医生和精防人员每季度共同对 患者 进行面访。家属和

患者 拒绝面访的，精防人员可采用电话 随访 。对于不能通过

面访和电话了解 患者 信息的，精防人员可通过社区 工作 站工

作人员、残联专干、社区民警等了解 患者 信息。

5.开展访视 工作 前，应先确定访视 患者 名单，了解 患者

基本情况，通过电话预约 患者 ，确定访视时间，并准备好访

视用具用品。同时提前与所在地的村（居）委会干部联系，

并通知 患者 家属，尤其对 病情 不稳定 患者 的 随访 要做好安全

防护 工作 。